Form MP-300 Missing Participants Program Plan Information for Small

Missing Participants Program 
Plan Information for  
Small Professional Service DB Plans 

Form MP‐300 
Approved OMB 1212‐0069 

Expires
XXXX

□ Amended Filing
Part I — General Information 
1  Plan information 
a  Plan name___________________________________________________________________________ 
b Employer identification number/plan number _ _ ‐_ _ _ _ _ _ _/_ _ _  c  8‐digit PBGC Case # _ _ _ _ _ _ _ _ 
d  Plan contact  
(1) Name __________________________
(2) Company ___________________________________
(3) Street address ___________________________________________________________________________
(4) City_____________________________
(5) State _____
(6) Zip __________
(7) Telephone ____________________

(8) email ___________________________________

e  Is plan electing to be a transferring plan or a notifying plan?  (check applicable box)  □  Transferring □  Notifying 
(1) 
(2) 
(3) 
2   Number of individuals reported in 
Benefit transfer amounts 
Benefit transfer amounts 
Total 
applicable attached schedules  
$250 or less 
more than $250 
(Notifying plans may omit breakdown) 
0
________ 
________ 
________

_ _ /_ _/_ _ _ _  

3  Benefit determination date (BDD) 

4  Commercial locator service(s) used (if any) ___________________________________________________________ 
5  Amended filings only ‐  Did the original filing contain information on anyone who is no longer considered 
missing (i.e., has anyone been removed from the applicable Schedule B)? (attachment required if “Yes”)   

□ Yes
□ No

Part II — Additional Information for Transferring Plans 
6  Amounts owed to PBGC for missing distributees reported in this filing
a  Aggregate benefit transfer amount as of BDD [sum of item 3 from all Schedules B] 

_____________ 

b  Administrative fee [$35 x  number reported in column (2) of item 2] 

_____________ 

c  Aggregate late payment charge [sum of item 5b from all Schedules B] 

_____________ 

d Subtotal [item 6a + item 6b + item 6c] 

$ 0.00

_____________

7  Reconciliation (amended filings only)
a  Amounts previously paid in conjunction with prior Forms MP‐300 for this plan 

_____________ 

b  Underpayment/(overpayment) [item 6d  – item 7a]  

$ 0.00

_____________

8 Payment method 

□ Pay.gov      □   Other electronic
funds
transfer

Part III — Plan Administrator Certification 
9 Certification of plan administrator – The plan administrator must sign and complete this item. 
I certify that to the best of my knowledge and belief that all the information in this filing is true, correct and complete and 
has been determined in accordance with PBGC's Missing Participants regulations and instructions, including the diligent 
search requirements of 29 CFR § 4050.304. 

Name of person signing:     First name _______________ Last name _____________________________ 
_________________________________
e‐mail 
___________________________________________
Signature 

 _ _ _ -_ _ _ - _ _ _ _ ext _ _ _ _ _ _
Telephone
_______________
Date

Schedule A 
 (Form MP‐300) 

Individual Information – Notifying Plans 

Approved OMB 1212‐0069 
Expires

XXXX 

This Schedule A is # _______  of __________ (insert total # of Schedules A included in this filing) 

Part I — Plan/Financial Institution Information 
1  Plan sponsor information 
a  Plan name_________________________________________________________________________________ 
b  Employer identification number/plan number _ _ ‐_ _ _ _ _ _ _/_ _ _ 
c  8‐digit PBGC Case # _ _ _ _ _ _ _ _ 
2 Financial institution information  
a  Financial institution name ___________________________________________ 
b  Financial institution contact information 
(1) Name ____________________ (2) Telephone ______________ (3) email _________________________
c  Financial institution address 
(1) Street address _________________________________________________________________
(3) State ____
(4) Zip ___________
(2) City_______________________________
Part II — Individual Information  
 Complete items 3‐4 for each missing individual whose benefit was transferred to a financial institution that you are reporting to 
PBGC. Use additional schedules as needed. 

3  Missing distributee information 
a  Identifying information 
(1) Name (last, first, middle) _______________________________

(2) Date of birth _ _ /_ _/_ _ _ _

(3) Social security number _ _ _‐_ _‐_ _ _ _
b  Last‐known address
(1) Street address__________________________________________________________________________
(2) City_____________________________

(3) State _____

c  Accrued benefit (enter amount and check applicable box)  ___________  

(4) Zip __________
□ Monthly benefit  □ Current value

d  Account/certificate number (f applicable) ___________
4  Amended filing code — If this is an amended filing, enter the applicable code to indicate whether 
information for this missing distributee has changed or is being reported for the first time (see instructions). 

_____

3  Missing distributee information 
a  Identifying information 
(1) Name (last, first, middle) _______________________________

(2) Date of birth _ _ /_ _/_ _ _ _

(3) Social security number _ _ _‐_ _‐_ _ _ _
b  Last‐known address 
(1) Street address__________________________________________________________________________
(2) City_____________________________

(3) State _____

c  Accrued benefit (enter amount and check applicable box)  ___________  

(4) Zip __________
□ Monthly benefit  □ Current value

d  Account/certificate number (if applicable) ___________ 
4  Amended filing code — If this is an amended filing, enter the applicable code to indicate whether 
information for this missing distributee has changed or is being reported for the first time (see instructions). 

_____

Individual Information – Transferring Plans  

Schedule B 
(Form MP‐300) 
Approved OMB 1212‐0069 
Expires

XXXX 

This Schedule B is # _______  of __________ (insert total # of Schedules B included in this filing) 

Part I — Identifying Information 
1  Plan information 
a  Plan name_________________________________________________________________________________ 
b  Employer identification number/plan number _ _ ‐_ _ _ _ _ _ _/_ _ _ 

c  8‐digit PBGC Case # _ _ _ _ _ _ _ _ 

d  Benefit determination date (BDD) per Form MP‐300   _ _ /_ _/_ _ _ _ 
2  Missing distributee information  – If the participant is deceased, enter information about the missing beneficiary. 
a  Missing distributee’s name (last, first, middle) ___________________________________________________ 
b  Date of birth _ _ /_ _/_ _ _ _ 

c   Social Security Number _ _ _‐_ _‐_ _ _ _

d  Last‐known address 
(1) Street Address______________________________________________________________
(3) State _____

(2) City_______________________________

(4) Zip __________

e  Other name(s) ever used (if known)___________________________________________________________ 
f   Type of missing distributee 

 □ Par cipant  

□ Beneficiary (See instructions re: required attachment) 

g   Has missing distributee received any benefit payments from this plan? (Attachment required if “Yes”)   
h   Is any portion of the missing distributee’s benefit attributable to non‐U.S.‐source income? 
(Attachment required if “Yes”)   
i   Is any portion of the benefit attributable to employee contributions? ( Attachment required if “Yes”) 

□ Yes □ No 
□ Yes □ No
□ Yes □ No

j   Beneficiary information Complete only if “Participant” is checked in item 2f 

(1) Does the plan have a default beneficiary designation provision? (Attachment required if “Yes”)
(2) Do plan records contain a valid beneficiary election form? If yes, attach a copy of the form

□ Yes □ No
□ Yes □ No

and complete items (3)‐(5) with respect to the designated beneficiary

(3) Name ____________________________________(4) Social Security Number _ _ _‐ _ _ ‐ _ _ _ _
(5) Relationship _____________________________________________
k     If this is an amended filing, enter the applicable code to indicate whether information for this missing 

distributee has changed or is being reported for the first time (see instructions). 

_______ 

Part II – Transfer Amount 
3   Benefit transfer amount as of benefit determination date (BDD) 

______________ 

4   Administrative fee (if item 3 > $250, enter $35, otherwise enter $0) 

______________ 

5   Late payment charge 
a   Late payment (Portion of item 3 transferred, or to be transferred, more than 90 days after BDD) 
b   Interest owed on late payment  (If item 5a is $0, enter $0; otherwise, see instructions)  

______________ 
______________ 

Form MP‐300 Schedule B 

  Page 2 of 2 
Part III — Missing Participant Benefit Information  

Complete this part only if “Participant” was checked in item 2f, “no” was checked in item 2g, and amount in item 3 exceeds the de 
minimis threshold (i.e., $7,000 if Benefit Determination Date is 1/1/2024 or later, otherwise $5,000). 

6  Lump sum eligibility – Was participant eligible to elect a lump sum?  
7  Normal retirement date* 
8  Annuity information 
a   Monthly straight life annuity payable starting at Benefit Determination Date 

□ Yes  □ No
_ _ /_ _/_ _ _ _ 

Complete this item only if the participant is over age 55 and eligible to commence benefits at 
BDD and has not yet reached Normal Retirement Age. 

______________ 

b   Monthly straight life annuity payable that the participant is entitled to assuming payments commence at each 
applicable age below. Enter N/A for ages/dates: (a) after the participant’s NRD*; (b) before the participant would have 
been eligible to commence benefits had the plan not terminated; or (c) before BDD.  
55 _____________ 

58 ______________ 

61 ______________ 

64 _______________

56 _____________ 

59 ______________ 

62 ______________ 

65 _______________

57 _____________ 

60 ______________ 

63 ______________ 

NRD*   _____________ 

*Or if later, the date benefit accruals ceased.