Customer Complaint Form (Spanish Revised)

September 2, 2025

Ms. Test Case
123 Smith Street
Palm Coast, FL 32137

FORMULARIO DE QUEJAS
OMB Control No. 1557-0232 Fecha de caducidad: 30/09/2027

Favor de llenar este formulario de quejas en su totalidad. Envíe por correo o por
fax este formulario de quejas completo a:
Office of the Comptroller of the Currency
Customer Assistance Group
P.O. Box 53570
Houston, TX 77052
1-713-336-4301 (Fax)
Una vez que recibamos su formulario completo, recibirá una carta de confirmación
que contiene su numero de caso asignado. Por favor mantenga este numero de
caso como referencia para cuando se comunique con nuestra oficina. OCC
recomienda que usted primero trate de resolver su queja directamente con la
institución financiera. Por favor comuníquese con su institución financiera para
darles la oportunidad de resolver su problema(s).
La carga estimada para esta recopilación de información es de 30 minutos, esto incluye el tiempo
para revisar las instrucciones, buscar las fuentes de datos existentes, recopilar y mantener los datos
necesarios y completar y revisar la recopilación de información. No está obligado a responder a
ninguna recopilación de información a menos que muestre un número de aprobación de la OMB
actualmente válido. Los comentarios o preguntas sobre la estimación de la carga, o cualquier otro
aspecto de esta recopilación de información, pueden enviarse a la Oficina del Contralor de la
Moneda, Oficina del Asesor Jurídico Principal, Attn: Comment Processing, 400 7th Street, SW,
Washington, DC 20219 y/o a la Oficina de Administración y Presupuesto, Oficial de Escritorio de la
Oficina del Contralor de la Moneda, Nuevo Edificio de Oficinas Ejecutivas, Sala 10202, Washington,
DC 20503.

Consejos practicos:
• Asegúrese que su institución financiera sea un banco nacional o
una asociación de ahorro federales(ahorriastas). Buscar
Instituciónes Financieras (https://banks.data.fdic.gov/bankfindsuite/bankfind). Si no sabe el nombre de su institución financiera, revise el
estado de cuenta de su banco o tarjeta de crédito. El nombre de la
institución se indicara en el estado de cuenta.
• Si su queja envuelve más de una institución financiera, necesita
presentar un formulario de queja para cada institución. Usted recibirá un
número de caso para cada institución. NO envie información adicional a
menos que se le solicite.
Nótese:
• No podemos actuar como un tribunal de justicia o como un abogado en
su nombre.
• No podemos darle asesoramiento legal.
• No podemos involucrarnos en quejas que están en litigio o que han sido
litigadas.

SU INFORMACION
El propietario/titular de la cuenta debe completar este formulario.
* - Representa información esencial
Nombre *

Nombre de Negocio

Direccion *

Telefono *

Correo Electronico

INFORMACION SOBRE EL CONTACTO ADICIONAL
Si usted desea que nos comuniquemos directamente con su abogado, u otro
representante legal, favor de proveer la siguiente información. Al someter esta
porción del formulario usted autoriza a nuestra oficina a divulgar
información a su abogado u otro representante legal si se solicita. Por
favor envie una copia de cualquier documentación de representación
autorizada con su queja.
Por favor indique el tipo de relación con este representante *
Abogado

Representante Legal

Por favor indique el tipo de autorización que usted ha delegado a su
abogado o representante legal *
Si no esta seguro del tipo de autorización legal que usted autorizo, por favor revise sus documentos o consulte
con su abogado o representante legal.

Carta de Poder
Cartas para Otorgar Testamento
El Tribunal Designó Albacea o Administrador
Otro

Nombre de Representante *

Dirección de Representante *

Teléfono de Representante *

Correo Electrónico de Representante

INFORMACION SOBRE LA INSTITUCION FINANCIERA O LA
COMPANIA LA CUAL ES LA RAZON DE SU QUEJA
Consejos Practicos Si no sabe el nombre de su institución financiera, revise el
estado de cuenta de su banco o tarjeta de credito. El nombre de la institucion se
indicara en el estado de cuenta.
Nombre de la Institución Financiera
o Compañía *

Dirección *

Teléfono

Tipo de Cuenta(s) *
Marque todas las que aplican.

Cuenta de Deposito (Cheque o
Ahorro)

Tarjeta de Crédito
Cuenta de Fideicomiso

Arrendamiento

Cuenta de Inversiones

Seguro
Tipo de Préstamo(consumidor,
hipoteca, línea de crédito con garantía
hipotecaria)

Tarjeta prepagada (incluidas tarjetas
de regalo, tarjetas de recompensa, o
tarjetas promocionales)

Otro
¿Ha tratado de resolver su queja con la institución financiera o compañía?
Si

No

¿Si su respuesta es si, cuando?
¿Como?

Teléfono

Correo

En Persona

Otra Forma

¿Le ha respondido la institución financiera?
Si

No

¿Si su respuesta es si, cuando?
¿Como?

Teléfono

Correo

Nombre de Representante de Banco
Titulo

En Persona

Otra Forma

INFORMACION DE QUEJAS *

Describa los eventos en el orden en que ocurrieron, incluyendo los nombres,
números de teléfono y una descripción completa del problema con los montos y
las fechas de cualquier transacción. Sea lo más breve y completo posible para
que la explicación quede clara. No incluya información personal o
confidencial, como su número de seguro social, número completo de
tarjeta de crédito de 16 dígitos o número completo de cuenta bancaria.
Para quejas relacionadas con tarjetas prepagas, incluidas tarjetas de
regalo, recompensas y promocionales, incluya los primeros 6 dígitos del
número de tarjeta y el nombre del banco emisor que aparece en el
reverso de la tarjeta.
Por favor, introduzca la información de la queja aquí.

La información que usted provee en esta queja será compartida con la institución
financiera o compañía relacionada con esta queja.

DECLARACION DE LA LEY DE PRIVACIDAD
La información que proporcione a la Oficina del Contralor de la Moneda (OCC) nos
permitirá responder a su queja o consulta sobre los bancos nacionales o las
asociaciones de ahorro federales (ahorros) que supervisamos.
La colección de estos datos está autorizada por ley 12 USC 1.
Su envío de información a la OCC es completamente voluntario. No está obligado
a enviar ninguna información ni a presentar una queja. Sin embargo, si no envía
la información solicitada, es posible que la OCC no pueda procesar su solicitud o
consulta.
La información sobre su queja o consulta se utilizará dentro de la OCC y se
proporcionará al banco nacional o asociación de ahorro federal (ahorro) que es el
tema de la queja o consulta. Además, esta información se puede compartir con
los siguientes, de conformidad con los usos rutinarios publicados:

(1)otros terceros cuando así lo requiera o autorice la ley o cuando sea necesario
para obtener información adicional relacionada con la queja o consulta;
(2)otras organizaciones gubernamentales, autorreguladores o profesionales
(a)teniendo jurisdicción sobre el tema de la queja o consulta
(b)teniendo jurisdicción sobre la entidad que es objeto de la queja o
consulta; o
(c)cuando dicha información sea relevante para una violación
conocida o sospechada de la ley o estándar de licencia para la cual
otra organización tiene jurisdicción;
(3)el Departamento de Justicia, un tribunal legal, un cuerpo de adjudicación, un
partido en litigación, o a un testigo cuando es pertinente y necesario a un
procedimiento legal o administrativo;
(4)una oficina del Congreso cuando la información sea relevante para una
consulta iniciada en nombre de su proveedor;
(5)otras organizaciones gubernamentales o tribales con las que un individuo se
ha comunicado con respecto a una queja o consulta sobre una entidad regulada
por la OCC;
(6)contratistas o agentes de la OCC cuando sea necesario el acceso a dicha
información;
(7)otros terceros cuando sea requerido o autorizado por ley.
Puede encontrar información adicional sobre los derechos y obligaciones
relacionados con la recopilación de la información solicitada por parte de la OCC

en 81 FR 2945-01, 2957 (https://www.occ.gov/news-issuances/federalregister/2016/81fr2946.pdf).

Certifico que la información proporcionada en este formulario es
verdadera y correcta al mejor de mi conocimiento *
Certifico

No Certifico

Fecha *____________________

Firma *_____________________________________________

En un período de 5 días le notificaremos por correspondencia que hemos recibido su
queja y le asignaremos un número de caso. Por favor mantenga este número de
caso como referencia para cuando se comunique con nuestra oficina. Si tiene alguna
pregunta sobre su caso, favor de llamar al 1-800-613-6743. Si tiene problemas de
audición o tiene una discapacidad del habla, marque 7-1-1 para acceder los servicios
de retransmisión de telecomunicaciones.